Анкета ассоциации слепоглухих

[admin]

Номер анкеты _________________ Регион ___________________
Уважаемый респондент! Просим Вас ответить на вопросы анкеты, посвященной положению слепоглухих и выявлению их потребностей. Целью исследования является сбор информации для улучшения работы Ассоциации «Со-гласие» и разработки проектов для реализации. Полученные данные будут использоваться в анонимном и обобщенном виде.
Анкета анонимная, подписывать её не надо.
Для заполнения анкеты выделите любым удобным для Вас способом выбранный вариант ответа, который наилучшим образом соответствует Вашему мнению или напишите собственный вариант ответа в тех случаях, где это предусмотрено.
Благодарим Вас за участие!

1. Кто заполняет анкету?
1. Совершеннолетний с нарушениями слуха и зрения самостоятельно (переход к вопросу 3)
2. Совершеннолетний слепоглухой человек с помощником (переход к вопросу 3)
3. Помощник самостоятельно, характеризуя ситуацию слепоглухого (переход к вопросу 2)

2. Помощник в данном случае:
1. Родитель
2. Близкий совершеннолетний родственник
3. Близкий несовершеннолетний (брат/сестра)
4. Супруг/супруга
5. Партнер, друг
6. Врач, психолог, социальный работник, волонтер
7. Другое _______________________________

Далее следуют вопросы к человеку с нарушениями слуха и зрения. Если Вы помощник, заполняющий анкету без непосредственного обращения к слепоглухому, просим Вас насколько возможно объективно оценивать его (её) состояние и потребности

3. Год рождения слепоглухого человека? _______

4. Как давно имеются серьезное одновременное нарушение слуха и зрения? (укажите количество полных лет) _____ лет

5. Как бы Вы оценили Вашу жизнь? (выберите один вариант ответа)
1. Очень тяжело, отчаянное положение
2. Трудно, но можно терпеть
3. Средне, без больших трудностей и успехов
4. Скорее хорошо, я доволен
5. Очень хорошо, всё прекрасно

6. Основные доходы семьи складываются из (выберите один вариант ответа):
1. Заработной платы ее членов
2. Временных приработков
3. Социальных выплат/пенсии
4. Другое

7. Как изменилась Ваша жизнь за последние 3 года? (выберите один вариант ответа)
1. Стало значительно хуже
2. Стало немного хуже, тяжелее
3. Не изменилась
4. Стало чуть лучше
5. Стало заметно лучше

8. Какие проблемы для Вас сейчас являются наиболее острыми (укажите не более трех наиболее острых проблем):

1. Общее состояние здоровья
2. Нехватка денег на основные нужды
3. Одиночество, недостаток общения
4. Невозможность выбраться из дома, ограниченное пространство
5. Ощущение беспомощности, невозможности сделать что-нибудь для самого себя самостоятельно
6. Полная зависимость от помощников
7. Средства коммуникации, оборудование
8. Невозможность получить необходимое обучение
9. Отсутствие соответствующего сопровождения
10. Отсутствие работы, занятия в жизни
11. Неуверенность в будущем
12. Другое____________________________________________________________________

9. К кому Вы обращаетесь за помощью в случае необходимости? (укажите не более трех вариантов):
1. К родным
2. К друзьям
3. К знакомым
4. К коллегам по работе
5. К врачам
6. К социальным работникам в госорганизации
7. В общественные организации
8. Другое _______________________________________________________________________

10. Насколько Вы (слепоглухой человек) сейчас удовлетворены тем, как Вы получаете следующие услуги (при ответе на данный вопрос напротив каждого ответа укажите оценку, на которую, по Вашему мнению, оказываются данные услуги:
1 – помощи нет; 2 – есть, но недостаточно; 3 – есть в удовлетворительном объеме; 4. — не нуждаюсь)

1. Сопровождение
2. Социальная реабилитация
3. Психолого-педагогическое сопровождение
4. Обучение специалистов
5. Предоставление лекарств
6. Спецтехника для коммуникации
7. Техника для оборудования бытового пространства
8. Пребывания в домах для слепоглухих людей
9. Правовая помощь
10. Общее образование
11. Санаторно-курортное лечение

11. Вы получаете вышеперечисленные услуги (при ответе на данный вопрос напротив каждого ответа укажите, как именно Вы получаете данные услуги: 1 – бесплатно; 2 — частично платно/ частично бесплатно; 3 – платно)
1. Сопровождение
2. Социальная реабилитация
3. Психолого-педагогическое сопровождение
4. Обучение специалистов
5. Предоставление лекарств
6. Спецтехника для коммуникации
7. Техника для оборудования бытового пространства
8. Пребывания в домах для слепоглухих людей
9. Правовая помощь
10. Общее образование
11. Санаторно-курортное лечение
12. Какую помощь Вы еще хотели бы получить? (укажите не более трех вариантов):

1. Сопровождение/тифлосурдоперевод
2. Психолого-педагогическое сопровождение
3. Технические средства реабилитации
4. Обеспечение лекарствами
5. Обучение навыкам общения
6. Обучение навыкам самообслуживания
7. Получение образования
8. Трудоустройство
9. Правовая помощь
10. Другое ______________________________________________________________

13. Хотели бы Вы более активно контактировать с другими людьми? (выберите один вариант ответа):
1. Да очень
2. Скорее да
3. Когда как
4. Скорее нет
5. Нет, не хотели бы

14. Если Вы хотели бы больше контактировать, то с кем? (выберите один вариант ответа):
1. С другими слепоглухими людьми
2. Со своими обычными сверстниками
3. С родными и близкими
4. Просто с другими людьми
5. Со специалистами (учителями, врачами, социальными работниками)
6. С волонтерами из общественных организаций
7. Другое___________________________________________________________________

15. Хотели бы Вы более часто выбираться за пределы Вашего дома? (выберите один вариант ответа):
1. Да очень
2. Скорее да
3. Когда как
4. Скорее нет
5. Нет, не хотели бы

16. Если да, то куда бы Вы хотели выходить? (укажите не более трех вариантов):
1. на прогулку на Вашей улице
2. в парки
3. в магазины
4. в учебные центры
5. в спортзалы
6. участвовали в собраниях, дружеских встречах вне дома
7. на каких-либо культурных мероприятиях (выставке и т.п.)
8. в рестораны, кафе
9. выезжать за пределы Вашего региона
10. другое (что именно) ______________________

17. Чем бы Вам хотелось заняться, но пока Вы не занимаетесь? _____________________________________________________________________________

18. Что мешает Вам этим заниматься? _____________________________________________________________________________

[Автор]

Сообщения